cuestionario

Colegio de   Bachillerato del estado de Tlaxcala

Plantel 21 Ayometla

No. De cuestionario_____________ Fecha_________________________

Datos:

Nombre: _____________________________Edad ___________Sexo_________

Estado civil: _______________Ocupación: ____________  Teléfono: __________

Domicilio: _______________________________ Barrió: ____________________

OBJETIVO: El objetivo de este tema es saber el nivel de violencia existente en las relaciones de mi municipio Santa Catarina Ayometla y las causas que llevan al adolescente a este tipo de violencia.

1.    ¿Sientes que tu pareja constantemente está controlado por amor?

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

2.    ¿Te acusas de infidelidad o de que actúas en forma sospechosa?

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

3.    ¿Has perdido el contacto con amigos, familiares compañeros de tu escuela o trabajo para evitar que tu pareja se moleste?

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

4.    ¿te critica y te humilla en público o en privado, opina negativamente sobre tu apariencia, tu forma de ser o del modo en que viste?

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

5.    ¿tu pareja tiene cambios bruscos de humor o se comporta distinto en público como si fuera otra persona?

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

6.    ¿te sientes que esa permanente atención y que haga loquea gas él se irrita o te culpabiliza de sus cambios?

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

7.    ¿Te a golpeado con sus manos te ha molestado o te ha lanzado cosa cuando se enoja o discute?

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

8.    ¿te ha amenazado alguna vez con un objeto o armas o con matarse el ati o algún miembro de la familia si no le obedeces?

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

9.    ¿sientes que sedes a tus peticiones sexuales por temor o te a forzado a tener relaciones sexuales, amenazándote que si no tiene relaciones contigo se va con otra  (o)?

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

10. Después de un episodio violento ¿se  muestra cariñoso y atento te regala cosas y te promete que no volverá a pegarte o insultarte y dice que “todo cambiara”

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No

11. ¿has buscado o has recibido ayuda por lesiones que él te ha causado? (primeros auxilios,  atención medica o legal.

·         Si

·         A veces

·         Rara la vez

·         No